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Le RDV du collège
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Les pathologies circonstancielles
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PC01
- Homme
de 80 ans, morsure de vipère au pied, avec
grade 2 :
réaction « anaphyllactoïde »
initiale
rapidement jugulée par un aérosol
d’adrénaline, 500 ml de macromolécule
et un bolus
de corticoïde.
Le patient est surveillé à
l’UHCD, sans traitement.
Il reconnaît une consommation
alcoolique de type « buveur excessif ».
Il développe progressivement un œdème
extensif du membre inférieur mordu avec suffusions
hémorragiques sous-cutanées (photo : remarquer
les 2
marques punctiformes de crochets), et qui remontent
jusqu’à mi-cuisse, associé à
une
thrombopénie à 30 000.
Vous voyez pour la première fois ce patient après
plus de 48 h d’évolution.
(B.Michielini)
Que faites-vous ? (une seule réponse possible) :
A - Vous transfusez des plaquettes
B - Vous refaites des corticoïdes pour stimuler la
thrombocytopoïèse
C - Vous injectez du Viperfav
D - Vous demandez une écho abdo pour rechercher une
hypertension portale
E - Vous demandez un test de Coombs plaquettaire et recherchez une
hémolyse
F – Vous mettez le patient sous héparine (objectif
TCA
patient X 2,5
témoin)
Réponse
C : l’immunothérapie antivenimeuse
(Viperfav®) –
après avis favorable du Centre Antipoison- s’est
avérée efficace sur la thrombopénie
(normalisation
totale en 12 jours) ainsi que sur les lésions
dermatologiques
(disparition totale en 2 semaines).
Message : l’immunothérapie spécifique
est le
traitement étiologique des envenimations
vipérines grades
2 et 3 ; elle peut (et doit) être entreprise
précocement ;
elle reste efficace même après 48 h (et plus)
d’évolution comme ce cas l’illustre.
La transfusion de plaquettes est sans
intérêt
(mécanisme de consommation…) de même
que la
corticothérapie (origine périphérique
et non
centrale).
L’hypertension portale supposée n’est
pas ici le mécanisme de la thrombopénie.
L’hémolyse est rarissime dans cette situation ; le
test de
Coombs plaquettaire aurait peut-être un
intérêt
théorique mais son résultat ne changerait rien
à
la thérapeutique, même s’il
était obtenu en
urgence.
Les venins de serpents européens ne donnent pas de CIVD
(sauf si
défaillance multi-viscérale) ;
l’héparinothérapie n’est donc
pas
indiquée.
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